 Redazione-multimedia ha scritto "Gli inibitori delle proteasi e le disfunzioni sessuali
In questa sede viene citato un articolo che mira a valutare la disfunzione sessuale associata alla terapia con inibitori delle proteasi (IP). Un questionario anonimo è stato somministrato a pazienti sieropositivi in 10 paesi europei tra il dicembre del 1998 e il dicembre del 1999. Le persone incluse nello studio, in terapia HAART (terapia antiretrovirale altamente efficace per il trattamento dell’HIV), erano 904. Questo studio ha fatto rilevare una diminuzione dell’interesse sessuale significativamente più frequente in soggetti in terapia HAART con IP (308/766, 40%) rispetto a pazienti naive, cioè non in terapia (16%).
Negli uomini in terapia con IP si osservava una diminuzione della potenza sessuale (216/628, 34%); in pazienti che non utilizzano IP questa percentuale scende al 12%. Gli autori concludono che i fattori associati con la diminuzione di interesse sessuale sono: un regime terapeutico con IP, una storia terapeutica con IP o l’HIV sintomatica [AIDS 2001 May 25;15(8):1019-1023
Controllo dei livelli di testosterone e terapia HAART
Se è la prima volta che si sperimenta una significativa diminuzione dell’energia sessuale, è opportuno controllare il livello di testosterone totale circolante nel sangue. Per gli uomini, il valore normale è di 360-900 ng/100 ml entro i 50 anni d’età per poi subire un progressivo calo con l’aumentare degli anni. Se i livelli di testosterone sono bassi si può ricevere un trattamento sostitutivo in grado di compensare il deficit ormonale. Tale trattamento consiste nell’applicazione di cerotti medicati o di gel oppure nell’impiego di preparati per uso orale o iniettabili per via intramuscolare. La correzione dei livelli di testosterone riduce l’astenia, può ridurre un’ eventuale quadro depressivo e può migliorare la qualità delle erezioni del desiderio sessuale. Considerazioni particolari devono essere riservate a chi impiega steroidi anabolizzanti per aumentare la massa muscolare: questi farmaci infatti possono causare variazioni dei livelli testosteronemici.
Il trattamento della disfunzione erettile con farmaci specifici: ...
La terapia specifica e farmacologica della disfunzione erettile riguarda farmaci capaci di ripristinare le erezioni nei soggetti responsivi al farmaco; si tratta solitamente di farmaci che presentano l’obiettivo di una efficacia transitoria. La terapia medica ha conosciuto una rivoluzione con l'introduzione del sildenafil (Viagra). Questo farmaco, assunto circa un'ora prima dell’attività sessuale, è efficace in un’alta percentuale dei casi di disfunzione erettile su base psicogena o su base organica di lieve entità. A questo farmaco si è recentemente aggiunto il Tadalafil (Cialis), che presenta una farmacocinetica differente da quella del sildenafil ma un meccanismo d’azione sostanzialmente sovrapponibile. Un farmaco noto da anni è la yohimbina, che viene estratta dalla corteccia dell'albero di Yohimbine: agisce bloccando i recettori alpha-2-adrenergici e fungendo da vasodilatatore. Secondo alcuni studi la yohimbina risulta efficace nel 35% dei soggetti trattati, ma questi dati non trovano consenso unanime e le dosi proposte presentano un ampio range. Non sono stati condotti studi per valutare eventuali interazioni tra yohimbina e farmaci antiretrovirali. Altri farmaci specifici per il trattamento della disfunzione erettile sono farmaci vaso-dilatatori che vengono somministrati direttamente nei corpi cavernosi mediante iniezione; tra questi farmaci l’unico attualmente commercializzato in Italia è lo alprostadil (Caverject, Viridal).
Apomorfina (Uprima, Ixense e Taluvian)
Uprima (Abbott), Ixense e Taluvian sono i nomi commerciali dell’apomorfina, disponibile in compresse sublinguali da 2 mg e 3 mg. L'apomorfina è un derivato della morfina, ma la diversa struttura chimica le conferisce un meccanismo d'azione molto simile a quello della dopamina, una sostanza che a livello del sistema nervoso centrale stimola l’attività sessuale. Sulla base di questi dati l’apomorfina è stata proposta per il trattamento della disfunzione erettile, con l’intento di promuovere una migliore e facilitata erezione in risposta ad uno stimolo sessuale. Questo farmaco viene assunto per via sub-linguale, necessitando di almeno 10 minuti per essere assorbito; l’efficacia si manifesta circa 20 minuti dopo l’assunzione e per circa due ore; l’apomorfina può essere assunta al massimo ogni 8 ore. Studi condotti prima della commercializzazione dell’apomorfina ne hanno mostrato l’efficacia nel 45% circa dei pazienti affetti da disfunzione erettile lieve e su prevalente base psicogena; soggetti con quadro clinico sovrapponibile ma ai quali è stato somministrato placebo mostravano un’efficacia del trattamento nel 32% dei casi; va segnalato che alcuni autori hanno rilevato un’efficacia di questo farmaco minore rispetto ai valori sopra riportati. L'effetto indesiderato più frequentemente associato all’impiego di apomorfina è la nausea, la cui incidenza aumenta in relazione alla dose assunta ma diminuisce di intensità con il proseguire delle assunzioni; altri possibili disturbi sono cefalea, vertigini, sonnolenza, sudorazione, sbadigli, calo della pressione arteriosa. L'apomorfina è controindicata nelle persone con problemi cardiaci (es. angina instabile grave, infarto recente, grave insufficienza cardiaca) e comunque in tutte le situazioni nelle quali sia sconsigliata l'attività sessuale, intesa come attività fisica; tra le altre situazioni in cui deve essere osservata cautela nella somministrazione si segnalano il trattamento con nitrati e antipertensivi e la compromissione della funzionalità renale ed epatica. Poiché l’apomorfina è principalmente metabolizzata per solfatazione e glicuronazione, è verosimile che le sostanze che inibiscono o inducono le isoforme del citocromo P450, come IP e NNRTI (inibitori della transcrptasi inversa non nucleosidici), non influiscano sulla farmacocinetica dell’apomorfina.
Sildenafil (Viagra)
Il sildenafil (Viagra - Pfizer) è attualmente il farmaco più utilizzato per il trattamento della disfunzione erettile ed è il primo di una classe di nuovi farmaci, gli inibitori selettivi e reversibili della fosfodiesterasi V, guanosin monofosfato ciclico (cGMP)-specifica. Il sildenafil agisce aumentando la disponibilità di ossido di azoto (NO) a livello delle strutture vascolari del pene, i cosiddetti "corpi cavernosi", favorendo l'afflusso di sangue all'interno di essi e, di conseguenza, facilitando l'erezione. Affinché il sildenafil sia efficace è indispensabile la presenza di uno stimolo sessuale, pertanto questo farmaco non promuove un’erezione per il solo fatto di essere stato assunto. Sebbene l’efficacia di questo farmaco sia documentata in soggetti con disfunzione erettile sia su base organica che su base psicogena, è tuttavia in quest’ultima categoria di soggetti che il sildenafil risulta maggiormente efficace (70% - 80% dei soggetti testati). Il sildenafil si presenta sotto forma di compressa ed in 3 diverse posologie (25 mg, 50 mg, 100 mg), va assunto per deglutizione e lontano dai pasti, la sua azione si manifesta circa 50 minuti dopo l’assunzione e per un arco di tempo di 4-6 ore, può essere assunto al massimo ogni 24 ore. Le controindicazioni assolute all’impiego di sildenafil sono rappresentate da: patologie per le quali sia sconsigliata l’attività fisica, infarto miocardico recente, impiego di farmaci nitro-derivati o di farmaci donatori di ossido di azoto, ipotensione arteriosa, retinite pigmentosa; invece cautela dovrà essere applicata nel proporre il farmaco a pazienti con compromissione della funzione epatica e renale e negli anziani. Tra i più comuni effetti collaterali associati all’assunzione di sildenafil vi sono mal di testa, rossore al viso, gastralgia, sensibilità aumentata ai colori verde e rosso, diarrea.
Sildenafil e HAART: interazioni con gli inibitori delle proteasi
Il metabolismo del sidenafil è principalmente mediato dal citocromo P450 (CYP), isoenzima 3A4 (CYP3A4). L’uso concomitante di sildenafil ed inibitori del CYP3A4 si associa ad una maggiore disponibilità in circolo di sildenafil. Tra gli inibitori del CYP3A4 sono da citare gli inibitori delle proteasi. Tra questi il saquinavir è il meno potente inibitore del CYP3A4 e il ritonavir è invece il più potente, inibendo multipli citocromi del P450 e, in modo minore, il CYP2C9. Poiché alti livelli plasmatici di sildenafil possono aumentarne l’efficacia ma anche gli effetti collaterali associati, si raccomanda di iniziare con un dosaggio di 25 mg in pazienti che utilizzino inibitori delle proteasi.
Conclusioni interazionali per co-somministrazione di sildenafil ed inibitori delle proteasi
L'uso concomitante di sildenafil con saquinavir, indinavir, o ritonavir ha provocato aumenti significativi nei livelli del sildenafil nel plasma. A causa del potenziale degli effetti aumentati farmacodinamici di sildenafil, una dose più bassa del sildenafil e/o di un prolungamento dell'intervallo di dosaggio è suggerito generalmente quando utilizzato simultaneamente con saquinavir, indinavir, o ritonavir. Sildenafil è sicuro ed efficace in pazienti che ricevono la terapia antiretrovirale (HAART), compreso indinavir, nelfinavir, saquinavir, ritonavir ed amprenavir.
Si consiglia dunque di iniziare l’eventuale terapia con sildenafil, in persone che prendono inibitori delle proteasi, con un dosaggio da 25 mg. Si consiglia di non superare questo dosaggio nelle 48 ore. Tutto questo, in particolar modo, in pazienti che assumono ritonavir. Tali limitazioni non sono necessarie con gli altri inibitori della proteasi. Sarebbe dunque prudente iniziare con un dosaggio di 25 mg per qualunque farmaco prima descritto: eccetto che per ritonavir, la dose può essere aumentata fino al massimo se necessario; inoltre una parte degli studi suggeriscono di cominciare con 12.5 mg di sildenafil (se in terapia con indinavir), ma tale dose non è in commercio.
Estratto dall'articolo del Dott. Pasquale Carpenito, specialista in Endocrinochirurgia e Perfezionato in Andrologia e Sessuologia Clinica
Nota: Fonte: helpaids"
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