Provvedimento pubblicato in Gazzetta Ufficiale.
Intesa fra Stato e Regioni su un documento dal titolo «Infezione da HIV e detenzione».

INTESA 15 marzo 2012
Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano e le Autonomie locali sul documento recante «Infezione da HIV e detenzione». (Rep. Atti n. 33/CU). (12A03687) (G.U. Serie Generale n. 77 del 31 marzo 2012)

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Di seguito riportiamo alcune parti  del provvedimento.

1. INTRODUZIONE
 
L'infezione da HIV e le infezioni virali croniche trasmesse  per  via parenterale o tramite rapporti sessuali non protetti,  ad  evoluzione potenzialmente  cronica  (HBV   e   HCV)   risultano,   da   numerose segnalazioni, essere piu'  frequenti  nelle  comunita'  penitenziarie rispetto alla  popolazione  generale  in  tutti  i  Paesi  del  mondo occidentale.
Le persone che vengono a conoscenza per la prima volta della  propria condizione di sieropositivita' per HIV in stato di detenzione, ovvero che, essendone a conoscenza, comunicano il proprio stato al personale sanitario  in  carcere,  possono  incontrare  oggettive   difficolta' derivanti dalle caratteristiche  strutturali  e  organizzative  delle
istituzioni penitenziarie, la cui finalizzazione  prioritaria  e'  la custodia dei detenuti, degli internati e la garanzia della  sicurezza sociale.

A esse  si  aggiungono  trasferimenti  improvvisi  in  altri istituti per motivi di giustizia, disciplinari o di sfollamento,  che possono  essere  inoltre   causa   di   interruzione   di   programmi assistenziali, di  trattamento,  terapeutici  e  la  difficolta'  nel mantenere la riservatezza sia sulle proprie condizioni di salute, sia sui normali atti della vita quotidiana.

Tutti questi elementi problematici  sono  intrinseci  alla  struttura penitenziaria e difficili da modificare e per questo motivo  meritano un'attenzione particolare.
Per gli  aspetti  organizzativi  sanitari, invece, restano importanti  margini  di  miglioramento,  conseguibili mediante interventi e disposizioni normative o  regolamentari  mirati
ed appositamente dimensionati alla realta' penitenziaria. 
Il contesto in cui e' necessario prevedere interventi e' complesso se si considerano  le  caratteristiche  della  popolazione  detenuta  ed internata in  cui  sono  sovra  rappresentate  persone  con  problemi comportamentali  e  sociali,  quali   i   consumatori   di   sostanze stupefacenti (specie se per via iniettiva), gli alcolisti, i soggetti con patologie psichiatriche di diversa tipologia.

Circa il 30%  della popolazione  detenuta  e'  di  origine  straniera  e  portatrice   di problematiche etniche spesso di difficile gestione.

Particolare complessita' puo'  assumere  inoltre  la  gestione  delle problematiche    associate    alle    malattie     a     trasmissione ematico-sessuale, correlate  alle  attivita'  sessuali  presenti  nel contesto carcerario.
Molti dei detenuti risultano gia' affetti da patologie  infettive  al loro ingresso in carcere. Non  puo'  pero'  essere  sottovalutata  la possibilita' che fattori, l'eccessivo  affollamento,  l'inadeguatezza delle strutture che si  riflette  sulla  possibilita'  di  osservare correttamente le norme igienico sanitarie e la carenza  di  politiche sanitarie realmente efficaci, quali  ad  esempio  quella  della  c.d. "riduzione del danno" per la Prevenzione  delle  Patologie  Correlate all'uso di Sostanze  Stupefacenti,  possano  favorire  la  diffusione delle infezioni all'interno degli Istituti penitenziari.
Nonostante   l'emergenza   AIDS   abbia   profondamente    modificato l'organizzazione sanitaria penitenziaria nel corso degli ultimi venti anni le patologie virali croniche, le malattie  infettive  emergenti, riemergenti  e   d'importazione   rappresentano   tutt'ora   problemi pressanti per la medicina di  tutte  le  comunita'  confinate  ed  in particolare di quelle penitenziarie.
E'  necessario  sottolineare,  inoltre,  come  spesso  nel   paziente detenuto o, soprattutto,  internato,  possa  sussistere  una  ridotta percezione della malattia, ovvero la negazione della stessa, con  una ridotta accettazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche  che si rendessero  necessarie. 
Tale  atteggiamento  puo'  talora  essere ricondotto ad un meccanismo di difesa attivato  dalla  percezione  di ostilita' suscitata dall'ambiente  penitenziario,  quale  conseguenza della depressione indotta dalla condizione  detentiva  o  indotta  da fattori culturali ostativi.

Da  tutto  cio'  consegue  come  la  gestione  clinica  dei  detenuti sieropositivi per HIV ed altre  malattie  infettive,  risulti  essere assai piu' complessa in ambiente carcerario rispetto a quanto avviene nella struttura sanitaria esterna al carcere.
Per rendere l'assistenza ai detenuti HIV positivi  confrontabile  con quella  garantita  in  liberta',  secondo  il  principio  della  pari opportunita' diagnostico-terapeutica, e' necessario pertanto  che  le Regioni  e  le  ASL   sviluppino   programmi   che   contemplino   la disponibilita'  di   personale   sanitario   competente,   facilitino l'accesso ai farmaci antiretrovirali anche di  ultima  generazione  o sperimentali,  garantiscano  l'accesso  alle  appropriate   procedure diagnostiche.

2. CONTESTO EPIDEMIOLOGICO
 
L'entita' del problema presenta significative variazioni geografiche.
In America, Africa ed Europa la prevalenza dell'infezione da  HIV  e' compresa tra il 2%  ed  il  7%.  Nell'est  Europa  ed  in  Asia  sono segnalate prevalenze dal 2% al 50%.

I dati del Dipartimento dell'Amministrazione Penitenziaria  (D.A.P.), verosimilmente sottostimati per il basso tasso di esecuzione dei test HIV in carcere (29% al 30/06/2009) indicano che nei 207 Istituti  per adulti del Sistema Penitenziario Italiano, sui 63.630  presenti  alla stessa data, gli HIV positivi erano il 2% rispetto  al  0.5%  stimato nella popolazione generale.
Quando il tasso di esecuzione del test e' superiore all' 80%, come in uno studio del 2005, condotto  sul  14.6% della popolazione detenuta nello stesso anno, la sieroprevalenza  per
anti-HIV risulta del 7,5% e cioe' piu' del triplo del dato  nazionale ufficiale relativo allo stesso periodo (2,2%). Sempre  dai  dati  del D.A.P. emerge che i detenuti con diagnosi di AIDS sono aumentati  dal 1,6% del 1990, aii'l 1,9% del 2001, per poi ridiscendere fino al 6,4% del 2009. i nuovi casi di AIDS notificati sono  invece  diminuiti  da 280 (1993) a 66 (2006), con un rapporto  stabile,  intorno  al  7-8%, rispetto ai sieropositivi noti

In Italia il numero dei detenuti che si sono sottoposti al test varia in modo considerevole nelle diverse Regioni e nei  diversi  Istituti.
Nel 2006 nelle regioni  settentrionali  risultava  del  47.7%,  nelle centrali del 24.1%, nel sud e nelle isole dei 32.0%. La  regione  con il tasso minore di  test  era  l'Abruzzo  con  il  16.6%,  mentre  il Piemonte, con ii 74.4% , presentava la percentuale di attuazione  del test piu' elevata.  Le  variazioni  locali  risultavano  ancora  piu' marcate, procedendo dal 5.5% di Palermo al 100% di Lecce.
Nello stesso anno la prevalenza nella popolazione straniera  (che  al dicembre consisteva in 13.931 detenuti), risultava  del  3.9%  su  un totale di 62.0% sottoposti al test.

Gli studi epidemiologici sulla prevalenza dell'infezione da HIV nella popolazione  detenuta   femminile   sono   ancora   molto   limitati.
Dall'analisi dei' contesti epidemiologici  di  rilevazione  dei  dati patogenetici per l'infezione da HIV, HBV, HCV, MST, emergono  fattori di rischio e comportamenti in  parte  differenti  rispetto  a  quella maschile.   L'uso   iniettivo   di   sostanze   stupefacenti   e   la tossicodipendenza sono un fattore di rischio indipendente sia per gli uomini sia per le donne, mentre la trasmissione per via  sessuale  e' il fattore prevalente nella popolazione femminile.

Va ancora sottolineato come l'elevata prevalenza della  infezione  da HIV  dipenda  dalle  caratteristiche   e   rifletta   la   prevalenza dell'infezione negli stessi gruppi di popolazione  al  di  fuori  del carcere. A questo proposito, i correlati  di  infezione  piu'  comuni consistono nelle pratiche iniettive e sessuali e c'e' accordo fra gli esperti nel considerare l'elevata prevalenza di infezione da HIV  nei diversi istituti penitenziari come espressione  della  diffusione  di HIV  nella  comunita'  esterna  e  non  solo  come   derivato   della
detenzione. Va peraltro ricordato che sono stati  descritti  casi  di trasmissione o focolai epidemici di infezioni da  HIV  e  di  HBV  in ambiente carcerario.

Non sono disponibili invece dati sull'incidenza di infezioni  da  HIV avvenute nelle carceri Italiane. In uno studio britannico l'incidenza e' risultata del 0,41% per anno di  detenzione.  Studi  condotti  dai Centers for Diseases Control and prevention (CDC) nel 2009 , con test volontari all'ingresso ed alla scarcerazione, hanno rilevato un tasso del  1,9%  per  anno,  con  la  trasmissione  sessuale  come  fattore principale di rischio ed uso di droghe e  tatuaggi  come  fattore  di minore rilevanza.
Per riassumere quanto sopra esposto, sebbene i rapporti  sessuali,  i tatuaggi e gli scambi di siringhe siano pratiche non  infrequenti  in ambito penitenziario sarebbe importante  avviare  seri  programmi  di prevenzione e di riduzione  del  danno  all'interno  delle  strutture penitenziarie, cosi' come avviene negli altri paesi  europei.  E'  da ricordare inoltre che i tassi di nuove infezioni virali sembrerebbero contenuti, tanto che il rischio  di  infezione  risulta  maggiore  in coloro che hanno passato piu' tempo nella comunita' esterna  rispetto ai detenuti continuativamente reclusi. In particolare, nonostante che il  rischio  di  infezione  nelle  persone  che  consumano   sostanze
stupefacenti   per   via   iniettiva   o    comunque    affetti    da tossicodipendenza tenda  ad  aumentare  in  misura  proporzionale  al numero  delle  carcerazioni,  la  probabilita'  di   infettarsi   non dipenderebbe dal numero e dalla durata degli eventi detentivi  quanto dai comportamenti adottati nei periodi di liberta'. L'elevato  numero
di  detenzioni,  quindi,  sarebbe  un  indicatore  di   rischio   per l'acquisizione dell'infezione da HIV in quanto  indicatore  surrogato di comportamenti a rischio protratti. Anche l'osservato  aumento  del rischio di infezione nelle partner sessuali di persone con storia  di carcerazione  sarebbe  da  interpretare  in  questo  senso  non  come
conseguenza diretta della carcerazione stessa.

L'ambito penitenziario, peraltro, appare estremamente  peculiare  per quanto riguarda la diffusione  di  altre  infezioni,  in  particolare quando queste si' associano a quella da HIV.
Per quanto concerne i virus epatitici a  trasmissione  parenterale  o sessuale, la prevalenza attesa in ambito penitenziario e' sicuramente elevata,  sempre  come  conseguenza   dei   fattori   comportamentali caratterizzanti  ampie  fasce  di  detenuti.  Non  sono   attualmente disponibili dati ufficiali nazionali sulla prevalenza di infezione da HBV o HCV  nei  penitenziari  italiani,  ma  i  dati  di  letteratura riferiti ad altri paesi occidentali indicano un'elevata diffusione di HCV  soprattutto  fra  i   tossicodipendenti,   con   prevalenze   di
positivita' per marcatori  di  HBV  superiori  a  quelle  riscontrate nell'ambiente esterno. I  risultati  ottenuti  nell'ambito  del  gia' citato  studio  siero-epidemiologico  in  14  Istituti   penitenziari italiani, hanno indicato che nei 1.620 detenuti esaminati il tasso di esecuzione dei test per HBV e HCV e' stato rispettivamente del  56,2% e del 56,9%; la sieroprevalenza e' stata del 8,6% per HBsAg, del  26% per HBsAb, e del 37,9% per anti-HCV. Una  tossicodipendenza  per  via venosa era presente nell'anamnesi del 42,3% dei detenuti HBsAg+ e del 73,9% di quelli anti-HCV+.
Gli stranieri sono risultati positivi  per HBsAg nel 5,8% dei casi, per I-113cAb nel 18,9% e per e anti-HCV  nel 16,9%. La coinfezione HIV/HCV viene riportata nel 58,6% dei  pazienti
detenuti anti-HIV positivi noti, mentre il tasso di prevalenza  HBsAg positivi e' del 10,2%.
La circolazione del virus dell'epatite A, invece, non e'  stata  fino ad  oggi  verificata  all'interno   delle   comunita'   penitenziarie italiane, neanche come segnalazione di singoli focolai epidemici;  la conoscenza dei  tassi  di  prevalenza  intramurari  di  HAV  potrebbe fornire  informazioni  utili  sul  grado  di   igienizzazione   delle strutture   penitenziarie.  
Le   basi   razionali    per    decidere sull'effettuazione di  campagne  vaccinali  per  l'epatite  A  e  per l'epatite B all'interno delle strutture penitenziarie.
L'elevata  potenziale  contagiosita'  all'interno   delle   comunita' confinate residenziali, insieme al costante  incremento  di  detenuti stranieri, ha indotto l'Amministrazione Penitenziaria ad una verifica della diffusione di Mycobacterium tuberculosis. Uno  studio  condotto dal  D.A.P.  negli  anni  1998-1999  ha   consentito   di   praticare
l'intradermoreazione secondo Mantoux con PPD 1  U.I.  nel  20,4%  dei 184.702 nuovi giunti nel Sistema Penitenziario Italiano nei  periodo.
La cutiprevalenza rilevata e' stata del 24,1%, rispetto  ad  un  dato nazionale generale contenuto entro il 3-4%.

Nella  popolazione  detenuta  femminile  la  diffusione  di  Malattie Sessualmente Trasmesse  appare  superiore  a  quanto  rilevabile nella popolazione generale. Anche nella popolazione maschile, sia per i comportamenti adottati durante  la  liberta'  che  per  l'eventuale attivita' sessuale durante la carcerazione, il rischio  di  MST  puo' essere elevato,  ma  non  si  dispone  di'  dati  che  consentano  di formulare stime del fenomeno.
 
3. GESTIONE
 
La diffusione dell'infezione da HIV in ambito carcerario  costituisce ancora oggi un problema critico di sanita' pubblica, di  cui  sia  il Sistema Penitenziario, sia il  Servizio  Sanitario  Nazionale  devono farsi carico, ciascuno per la parte di competenza. Col  trasferimento di tutte le funzioni sanitarie dall'Amministrazione  della  Giustizia al Servizio Sanitario Nazionale, sancito dal DPCM 1 aprile  2008,  la responsabilita' degli interventi a  tutela  della  salute  in  ambito penitenziario e della giustizia minorile e'  affidata  alle  ASL.  Le "Linee  di  indirizzo  per  gli  interventi  del  Servizio  Sanitario Nazionale a tutela della salute dei detenuti e degli internati  negli istituti penitenziari, e dei  minorenni  sottoposti  a  provvedimento penale" (Allegato A,  parte  integrante  del  DPCM,  che  costituisce documento programmatico per le Regioni e le ASL per  l'organizzazione sanitaria nelle carceri e  nei  servizi  minorili),  fanno  esplicito riferimento agli interventi di prevenzione,  diagnosi  e  cura  delle infezioni HIV, HBV e HCV.
In tale nuovo contesto deve essere  garantita  una  serie  di  azioni volte a superare i principali problemi e  le  attuali  disomogeneita' nella assistenza e cura della persona sieropositiva  per  HIV. 
Nello specifico, l'assistenza dei detenuti con infezione da HIV puo' essere guidata dalle Unita' Operative di malattie infettive  del  territorio dove insiste ogni singolo istituto  Penitenziario,  salvaguardando  e valorizzando contestualmente  le  competenze  e  le  professionalita' infettivologiche gia' operanti in tale ambito; parallelamente, dovra' essere garantita da  tutte  le  Regioni  omogeneamente  in  tutte  le strutture di pena in cui sono presenti soggetti con infezione HIV, la costante  fornitura  dei  farmaci  antiretrovirali  utilizzati  nella terapia anti-HIV/AIDS.
Un  obiettivo  perseguibile   appare   la   gestione   dei   detenuto sieropositivo per HIV  non  piu'  da  parte  di  un  singolo,  ma  da un'equipe di professionisti medici ed infermieri. Fra questi  saranno compresi sia coloro che assumono quotidianamente  la  responsabilita' clinica dei singolo paziente detenuto, sia i Consulenti Specialisti a
cui compete la definizione di  percorsi  diagnostici  e  terapeutici, sulla  base  delle  indicazioni  di   linee   guida   internazionali.
L'intervento  in  equipe  garantisce  inoltre   una   piu'   corretta applicazione dei criteri normanti la compatibilita' delle  condizioni del detenuto con il regime carcerario e l'eventuale  revisione  degli stessi  in  base  all'evoluzione  dell'epidemia  o  delle  conoscenze mediche. In considerazione quindi, della complessita' dell'intervento e della numerosita' dei professionisti impiegati nel  settore  ed  al fine  di  coordinare  le  diverse  azioni  programmate,  si   ritiene necessario  ricomprendere  queste  azioni  nell'ambito  delle  Unita'
Operative di medicina penitenziaria  o  comunque  denominate  e  gia' previste nell'alt. 'C' al DPCM del 1 aprile  2008  ("Indicazioni  sui Modelli Organizzativi") includendo le competenze  indicate  nell'art. 118 del DPR 309/90.
E', inoltre, necessario che le Regioni e  le  Aziende  sanitarie,  in collaborazione  con  l'Amministrazione  della  Giustizia,  assicurino interventi di educazione sanitaria rivolta ai detenuti sani  e  corsi di aggiornamento professionale rivolti a tutto il personale sanitario interno agli istituti,  coinvolgendo  anche  gli  Agenti  di  Polizia Penitenziaria, gli Educatori ed  i  Volontari  operanti  a  qualsiasi titolo.
 
4. INTERVENTI INFORMATIVI E DI PREVENZIONE
 
Per tutti i detenuti ed internati, siano essi maggiorenni  o  minori, devono  essere  organizzati  interventi  d'informazione  nei  singoli istituti  penitenziari  e  nei  servizi  minorili  orientati  ad  una informazione  completa  sull'infezione  da  HIV/AIDS  e  sulle  altre malattie  trasmissibili  e,  in  particolare,   sul   rischio   della convivenza in un ambiente confinato e di alcuni comportamenti quali i rapporti sessuali non protetti, l'utilizzo e lo scambio  di  siringhe usate e i tatuaggi. In tutti  i  casi,  una  giusta  attenzione  deve essere  posta  nell'uso  di  un  linguaggio  che  risulti   semplice, appropriato  e   comprensibile,   adeguato   alla   tipologia   degli interlocutori in modo che venga favorita la corretta trasmissione dei messaggi.
L'impiego  di  mediatori  culturali   appare   auspicabile   per   il counselling rivolto ai  detenuti  stranieri.  In  alternativa,  nelle situazioni sicuramente molto frequenti  di  carenza  di  risorse  per l'impiego dei mediatori, e' auspicabile la  formazione  specifica  di detenuti stranieri, con pena residua di medio-lungo termine, in  modo da essere utilizzati da "mediatori interni  tra  pari"  per  i  nuovi detenuti stranieri con difficolta' di lingua.
In conclusione si ritiene  opportuno  che  una  proposta  attiva  per l'attuazione del test per HIV nelle persone (sia adulti  che  minori) alla prima  detenzione  o  che  non  abbiano  attuato  i  test  nelle detenzioni precedenti vada in ogni caso  preceduta  da  un  colloquio informativo che tenga  conto,  per  gli  stranieri  delle  necessarie mediazioni culturali e che chiarisca il  diritto  dell'interessato  a declinare l'offerta senza che cio'  pregiudichi  l'accesso  ad  altre diagnostiche o alle cure, ne'  comprometta  in  nessun  caso  la  sua
relazione con l'istituzione carceraria.
 
5. INTERVENTI DIAGNOSTICI E CLINICI
 
Gli aspetti diagnostici e clinici  dei  pazienti  HIV  sieropositivi, ovviamente, non differiscono nelle comunita' chiuse penitenziarie  daquanto avviene nei centri di riferimento esterni. Insieme  alla  gia'ricordata   maggiore    sensibilita'    necessaria    nel    rapporto medico-paziente  ed  alla  corretta  attuazione  di  un   counselling specifico e reiterato nel tempo, una maggiore attenzione  deve  pero' essere posta sul decorso di altre infezioni  spesso  concomitanti  ad HIV. In questo senso, un aspetto determinante per il controllo  delle
infezioni ed in particolare di HIV nell'ambito penitenziario,  assume l'offerta e l'esecuzione degli screening d'ingresso del  detenuto  in carcere.
Ad oggi, una offerta convincente dei test  appare  sostenuta in modo disomogeneo e solo in alcune realta'.
Appare indispensabile implementare drasticamente l'offerta  del  test di screening per HIV il  cui  livello  di  esecuzione,  per  produrre risultati veritieri, deve essere portato ad  oltre  1'80%  dei  nuovi ingressi, indipendentemente dagli eventuali comportamenti  a  rischio agiti dal detenuto. L'offerta del test, che e'  obbligo  anche  etico dei Responsabili Medici  delle  UU.00.  sanitarie  del  carcere  deve essere opportunamente fatta ed  eventualmente  reiterata  al  singolo detenuto dopo un periodo di tempo  sufficientemente  lungo  a  fargli superare il trauma da ingresso.  Contestualmente,  appare  egualmente necessaria   l'acquisizione   delle   informazioni    basali    sulle co-infezioni con HBV, HCV, Tubercolosi, Lue ed altre MST.
Dopo aver completato  la  caratterizzazione  sierologica  basale  del singolo paziente, mantenendo costante il flusso  informativo  proprio di un counselling specifico ben strutturato, si entra nella  fase  di caratterizzazione  specialistica  del  paziente  detenuto   risultato sieropositivo per HIV con o senza ulteriori co-infezioni.
Il percorso diagnostico all'interno dell'istituzione  carceraria  non richiede provvedimenti aggiuntivi rispetto  a  quello  seguito  negli ambulatori delle U.O. territoriali di Malattie Infettive.  Conoscendo i  dati  epidemiologici  sulle  infezioni  in  tale  contesto,  sara' necessaria  la  ricerca  particolarmente  accurata  delle   possibili co-infezioni con HBV, HCV e per la presenza di tubercolosi  attiva  e di sifilide attiva o latente.
Il monitoraggio della conta dei CD4+ e della viremia deve  seguire  i criteri indicati nelle linee guida per tutti i pazienti con infezione da HIV.
Poiche'  il  controllo  periodico  dei   linfociti   CD4+,   consente generalmente di attrarre l'attenzione  dei  pazienti  detenuti  anche piu' disinteressati alla propria malattia, soprattutto  nel  caso  di conte in costante decremento, puo' essere valutata l'opportunita'  di praticarla ad intervalli piu' brevi di quanto previsto dalle stesse.
La frequenza dell'abuso di alcol, psicofarmaci   e  stupefacenti  in caso di violazione dei filtri di controllo, rende opportuno  inserire nella diagnostica di controllo dei pazienti in  terapia  anche  altri parametri di controllo, quali  quelli  emocromocitometrici,  epatici, pancreatici  e  renali.  In  ambiente  penitenziario,   infatti,   la proporzione di eventi avversi e' risultato  piu'  frequente  rispetto all'esterno e non e' infrequente l'interruzione o il fallimento della terapia antiretrovirale per interazioni tra farmaci antiretrovirali e
sostanze d'abuso o per intolleranza alle stesse.
 
6. COUNSELLING PER I SOGGETTI SIEROPOSITIVI
 
Il detenuto sieropositivo per HIV e' spesso una persona che somma  al profondo malessere, dovuto alla carcerazione, la paura  suscitata  da una malattia potenzialmente mortale e contagiosa, l'etichetta di  una diversita' imposta  o  soggettivamente  percepita.  Ne  consegue  una soggettivita' spesso particolarmente fragile, anche se  talvolta  con
atteggiamenti aggressivi, caratterizzata  da  profonde  incertezze  e notevoli difficolta' nel programmare ii proprio futuro anche a  breve termine, e rese ancora piu' insicure da eventuali difficili  rapporti con le istituzioni.
L'informazione  sanitaria  ed   il   counselling   di   un   detenuto sieropositivo e quasi sempre tossicodipendente, deve avvalersi quindi di' operatori formati e motivati.
Per il detenuto HIV sieropositivo  e'  necessario  un  intervento  di counselling  approfondito,  reiterato  nel  tempo   e   mirato   alle condizioni  individuali,  che   e'   competenza   dello   specialista infettivologo,  con  l'integrazione,  in  assenza  e   in   caso   di necessita', del medico incaricato  penitenziario. 
Nella  pratica  e' consigliabile articolare l'intervento finalizzandolo a:

• - guadagnare l'attenzione del paziente  con  argomentazioni  tecniche che trovino pero' un rapido riscontro nella sua  realta'  quotidiana, quali i rapporti sessuali,  le  possibili  vie  attraverso  le  quali potrebbe essersi trasmessa l'infezione, se tossicodipendente  i  tipi di stupefacenti utilizzati  con  le  vie  di  somministrazione  e  le tecniche  di  preparazione  e  di  taglio.   La   naturalezza   della discussione, senza colpevolizzare e  ponendosi  esclusivamente  nella posizione di chi ha molte informazioni da fornire,  la  capacita'  di adeguare il proprio linguaggio alle  caratteristiche  dell'individuo, sono tutti elementi  di  grande  ausilio  in  questa  prima  fase  di contatto con il nuovo paziente;
• -  spiegare  con  precisione  e  con   la   massima   semplicita'   e comprensibilita' l'evoluzione  della  malattia,  in  particolare  gli eventi biologici che  sono  stati  dimostrati  avvenire  nel  periodo asintomatico, nonche' cosa e' cambiato  oggi  nella  gestione  medica della malattia grazie alle terapie antiretrovirali disponibili,  dove queste agiscono e quali vantaggi garantiscono;
• - cercare di rimuovere il rifiuto da molti opposto verso la  malattia e,  sopratutto,  verso  le  terapie.  Su  questo  aspetto  l'ambiente penitenziario  gioca  un  ruolo  fondamentale;  per  molti   detenuti l'assumere i farmaci antiretrovirali significa  rendere  visibile  ai propri  compagni,  che  possono  assistere  alla  distribuzione   dei
  farmaci,  la  propria  condizione  di   sieroposivita';   per   altri l'assunzione della terapia e' il doloroso momento in  cui  gli  viene ricordato  di  essere  malato.  E'  fondamentale   riuscire   a   far comprendere che il silenzio clinico  dell'infezione  non  corrisponde assolutamente ad una inattivita' della stessa. Se  si  riesce  a  far
  comprendere la dinamica della malattia e se si  riesce  a  creare  le condizioni per una buona compliance alla cura allora sara'  possibile effettuare  sia  controlli  seriali  che  ottenere  l'aderenza   alle terapie;
• - garantire il rispetto delle regole stabilite  ed  evitare  di  fare promesse  che  non  possono  essere  mantenute;  in  questa  fase  e' necessario   essere   equilibrati   perche'   la    credibilita'    e l'autorevolezza dell'operatore devono mantenersi nel tempo  affinche' l'intervento mantenga la sua efficacia. II "contratto"  di  reciproca fiducia  che  si  stipula  con  il  paziente/detenuto  non  puo'  che contenere  garanzie  di  assistenza,  piu'  che  vantaggi  ambientali rispetto agli altri compagni;
• - mantenere sullo stesso livello il rapporto stabilito per  tutto  il periodo in cui il paziente rimane detenuto, gettando le basi  perche' possa proseguire al termine della pena presso il centro specialistico di riferimento della zona.
• - favorire, utilizzando la  crescita  del  rapporto  medico-paziente, l'accettazione e il rapporto con gli altri operatori penitenziari con cui interagisce il paziente-detenuto;

In ultima analisi, e'  possibile  affermare  che  il  counselling  ai detenuti con infezione da HIV deve avere come obiettivo  primario  ed esplicito l'informazione ragionata delle fasi  della  malattia,  fino alla sua consapevole accettazione ed alla formazione di una coscienza realistica e responsabile del problema.
 
7. INTERVENTI TERAPEUTICI
 
La disponibilita' di tutti i farmaci  antiretrovirali  necessari  per l'effettuazione  della  terapia  antiretrovirale   altamente   attiva [HAART] deve essere assicurata ai' pazienti  detenuti  in  tutti  gli istituti penitenziari Italiani-in  cui  sono  presenti  soggetti  con infezione HIV.
La terapia anti-HIV ha rappresentato e rappresenta un  punto  critico della   tutela   della   salute   in   carcere;   ai   problemi    di approvvigionamento dei  farmaci,  infatti,  si  sono  sovrapposti  da sempre numerosi fattori ostativi, quali i numerosi  trasferimenti  da istituto a istituto per motivi di giustizia ovvero  disciplinari,  la disomogeneita' nella qualita' dell'informazione associata all'offerta terapeutica,  la  non  completa   disponibilita'   degli   esami   di laboratorio utili al monitoraggio clinico, le  carenze  di  personale
sanitario e di polizia penitenziaria, le conflittualita'  interne  ad ogni comunita' confinata, l'atteggiamento dei singoli  detenuti  fino alla negazione della malattia.

La  disponibilita'  della  terapia  antiretrovirale  negli   Istituti Penitenziari ha oggi condotto ad una drastica riduzione  delle  nuove diagnosi di AIDS e delle morti correlate, sia in Italia che in  altri paesi. L'assunzione delle terapie antiretrovirali sembra ancora  oggi piu' bassa nei pazienti detenuti rispetto a quelli liberi.
Non risultano disponibili  dati  piu'  recenti,  anche  a  causa  del trasferimento delle competenze alle ASL, che  ha  comportato  per  il momento un arresto dei flussi centralizzati di informazione.
Le  difficolta'  di  assunzione  della  terapia  antiretrovirale   in carcere, riportate in  nord  America  ed  Europa  sono  rappresentate principalmente  da  problemi  di   scarsa   aderenza.   Inoltre,   la continuita'  terapeutica  e'  ostacolata,  almeno   in   Italia,   da trasferimenti da un Istituto Penitenziario all'altro e  dal  rilascio dei detenuti HIV positivi  che  spesso  non  si  rivolgono,  dopo  la scarcerazione, alle strutture sanitarie esterne.
Numerose segnalazioni, eseguite sia in Italia che negli  Stati  Uniti hanno inequivocabilmente dimostrato il significativo vantaggio  della terapia  direttamente  osservata  (DOT)  rispetto  alle  schedule  di auto-somministrazione.  I  dati  della   letteratura   indicano   che l'incremento di HIV-RNA soppresso e' >20% con la DOT sia in controlli intramurari  che  in  controlli  liberi  attendibili,  rendendo  tale strategia particolarmente raccomandabile  in  questo  ambito.  Questa opzione appare uno strumento particolarmente  valido  soprattutto  se associato ad uno specifico programma  di  counselling  ed  educazione sanitaria, finalizzato a restituire al termine della detenzione  alla comunita' libera pazienti consapevoli e convinti  delle  terapie  che assumono.
Anche se nell'ordinamento penitenziario italiano e'  da  alcuni  anni prevista  la  possibilita',  offrendo  ogni  garanzia  di  legge   ai detenuti, di utilizzare in  tale  ambito  farmaci  sperimentali,  non risultano fino ad oggi avviati  studi  specifici  sui  detenuti,  pur ritenendo  necessario  stabilire  regole  specifiche;  la  normativa, peraltro, garantisce la possibilita' di introdurre ed utilizzare  nei singoli istituti farmaci antiretrovirali non ancora  commercializzati disponibili nei centri specialistici esterni all'interno di programmi di accessi allargati. Tale opportunita' appare fondamentale sia per i pazienti  che  vengono   arrestati   durante   una   terapia   basata sull'utilizzo di  tali  farmaci,  garantendo  loro  in  tal  modo  la
possibilita' della prosecuzione in carcere, sia per i  pazienti  gia' detenuti che risultassero plurifalliti e multiresistenti alle diverse classi di farmaci antiretrovirali.
 
8. CONCLUSIONI ED INDICAZIONI OPERATIVE
 
Gli  interventi  sopra  delineati,  necessari  alla  gestione   delle problematiche  dell'infezione  HIV  e   delle   principali   malattie infettive nel contesto detentivo, possono essere  riassunti  come  di seguito, anche in considerazione dell'avvenuta presa in carico  della sanita' penitenziaria da parte del S.S.N.
• garantire  e  valorizzare  interventi  stabili  e  continuativi  di consulenza infettivologica e multiprofessionale in tutti gli istituti di pena;
• implementare un'offerta convincente e, se necessario, reiterata del test di screening HIV, fino ad ottenere un tasso di esecuzione almeno del 60% in ogni Istituto;
• fornire ai detenuti ed  internati  con  accertata  sieropositivita' livelli diagnostici non inferiori a quelli offerti esternamente;
• offrire terapie ARV a tutti coloro che ne  necessitano  secondo  le linee guida internazionali;
• garantire a tutti  i  pazienti  in  terapia  la  distribuzione  dei farmaci agli orari prescritti ed i controlli ematochimici, virologici ed immunologici ai tempi richiesti;
• garantire un  costante  rapporto  medico-paziente,  con  couselling specialistico continuativo teso al miglioramento  dell'adesione  alle terapia;
• garantire la continuita' terapeutica sia ai detenuti  ed  internati in entrata che a quelli in uscita ovvero in trasferimento verso altri Istituti;
• garantire  che  quando  il  medico  ravvisi  condizioni  di  salute incompatibili con il regime penitenziario, si attivi  senza  indugio, affinche' il caso sia sottoposto all'Autorita' giudiziaria competente per le determinazioni  conseguenti,  in  conformita'  alla  normativa vigente;
• un'adeguata formazione per tutto  il  personale  penitenziario  che gravita   nell'ambito   sanitario,   inclusi   Agenti   di    Polizia Penitenziaria, Educatori e Volontari;
• consapevolezza da parte degli organi  sanitari  responsabili  della salute in carcere che ogni politica od interventi di  "riduzione  del danno", devono essere applicati in un  contesto  sanitario  orientato alla cura, alla riabilitazione ed  al  reinserimento  delle  persone, pena il fallimento dell'effetto preventivo.
• Garantire Misure  ed  azioni  concrete  per  la  Prevenzione  delle Patologie Correlate all'uso di sostanze stupefacenti in carcere, alle pratiche sessuali, ai tatuaggi, ecc. (contatto precoce e  mirato  con adeguate informazioni, estesa disponibilita' di farmaci  sostitutivi, programmi di screenings calibrati per durata di  detenzione,  offerta attiva di contact-tracing e partner notification, campagne vaccinali, programmi mirati alle differenze di genere,  ecc.)  anche  attraverso procedure sperimentali.
• adeguate campagne di prevenzione per tutto il personale;
•  interventi  di  educazione  sanitaria  rivolti  alla   popolazione detenuta  ed  internata,  per  prevenire  e  ridurre  i   rischi   di acquisizione delle malattie virali croniche e trasmissibili  in  tale ambito,   privilegiando   possibilmente   la    trasmissione    delle informazioni "tra pari" ed utilizzando, ove necessario, l'impiego  di mediatori culturali adeguatamente ed appositamente formati.
• Garanzia di richiesta di consenso informato  ed  anonimato  qualora desiderato, in accordo con l'Ordinamento Penitenziario.